赔偿请求人：______________，性别_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，现住________________，电话：_____________。
赔偿义务机关：__________________法定代表人：_________________职务_____________
请求事项：_________________
详细列举赔偿项目，此处略。
事实根据和理由：_________________
详细实事求是描述，略
此致
______________人民
赔偿请求人：_______________
____________年__________月__________日
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